Kauhajoella tapahtui 23.9.2008 surmatyö, jossa 22-vuotias ammattikorkeakoulun opiskelija tuli kouluunsa ja ampui yhdeksän oman opiskelijaryhmänsä oppilasta, opettajan ja lopuksi itsensä. Tekijällä oli mukanaan polttoainetta, jonka avulla hän sytytti rakennuksessa useita tulipaloja. Tapahtumaluokassa olleista selvisi hengissä kolme opiskelijaa, joista yksi sai ampumavamman päähänsä. Tapahtumasta aiheutuneet psykososiaaliset vahingot olivat mittavat.
Tutkintalautakunta selvitti tekoa, sen taustoja sekä viranomaisten, muiden tahojen ja median toimintaa. Tutkinnan tärkeimmät tulokset esitetään johtopäätöksissä (28 kpl) ja suosituksissa (9 kpl). Suositusten ja koko tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden parantaminen tapahtuneesta oppimalla.
Tekijän päätyminen koulusurmaajaksi oli pitkän kehityksen ja monien seikkojen seurausta. Hänellä oli ollut mielenterveysongelmia noin kymmenen vuoden ajan ja hän oli sairastumassa yhä vakavammin. Tekijän elämänkulkuun liittyi tapahtumia, jotka myötävaikuttivat hänen ongelmiinsa. Jälkikäteen käytettävissä olleen tiedon perusteella näyttää siltä, että tekijä olisi hyötynyt psykiatriaan erikoistuneen lääkärin tutkimuksista. Käytettävissä olevan tiedon valossa on mahdotonta tyhjentävästi arvioida, miksi nuoren miehen mielenterveysongelmat kanavoituivat koulusurmien ihannointiin ja lopulta toteuttamiseen. Teko oli kopio aiemmista koulusurmista.
Tekijä toteutti tekonsa käyttäen pienikaliiperista, mutta silti suuret vahingot mahdollistavaa itselataavaa eli puoliautomaattista ampuma-asetta. Tutkintalautakunta suosittaa, että aseita, joilla on mahdollista ampua lyhyessä ajassa paljon laukauksia, ei enää sallittaisi ja harrastuksissa tyydyttäisiin käyttämään vain sellaisia aseita, joilla näin mittavat veriteot eivät olisi helposti mahdollisia. Muiden aseiden osalta suositetaan lupaehtojen tiukentamista. Asesuosituksista on eriävä mielipide.
Nuorten mielenterveyshoidon kehittämiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että alle 23-vuotiaille ei aloitettaisi mielenterveyslääkitystä ilman alaan perehtyneen lääkärin tutkimusta. Muut suositukset koskevat opiskelijaterveydenhuollon vahvistamista erityisesti mielenterveyden osalta, sukupolvien välisen vuorovaikutuksen parantamista oppilaitoksissa, oppilaitosten kokonaisvaltaista turvallisuussuunnittelua, moniviranomaistilanteen johtamista, viranomaisyhteistyötä ennaltaehkäisyssä ja psykososiaalisen tuen koordinointia.
