Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmässä tehdään palveluja koskevia päätöksiä koko ajan. Tutkimuksen kiinnostuksen kohteena ovat palvelujen päätöksentekokäytännöt vanhustehuollon palvelujärjestelmän ruohonjuuritasolla. Tutkimuksen kontekstin muodostaa suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän toimintakäytännöissä tapahtuneet muutokset 1990-luvun aikana, jotka ovat merkinneet sosiaali- ja terveyspalvelujen päätöksentekokäytännöissä kotihoidon ensisijaisuuden ja laitoshoidon viimesijaisuuden korostumista.
Vanhustenhuollossa palvelupäätöksiä tehdään sekä kotihoidosta että laitosten lyhyt- ja pitkäaikaishoidosta. Konkreettisesti päätöksiä tehdään muun muassa kotipalvelusta, kotisairaanhoidosta, omaishoidon tuesta, erilaisista tukipalveluista kuten ateria-, siivous- ja pesupalveluista, päiväkeskus- ja päiväsairaalakäynneistä, palveluasumisesta sekä lyhytaikaisesta ja pitkäaikaisesta hoidosta vanhainkodeissa, palvelutaloissa ja sairaaloissa.
Tutkimuksessa lähestytään vanhustenhuollon päätöksentekokäytäntöjä etnografisella tutkimusotteella. Etnografiassa aineiston analyysin yksi keskeisin tavoite on erilaisten aineistojen integraatio. Pääosin tutkimuksessa on käytetty työntekijöiden haastatteluaineistoa, mutta analyysivaiheessa on hyödynnetty myös tutkimushankkeen aikana kertynyttä päätöksentekotilanteiden havainnointiaineistoa, asiakas- ja omaishaastatteluja sekä tutkimuskuntien toimintaa kuvaavaa dokumenttiaineistoa kuten toimintakertomuksia, tilastoja, ohjeita ja lomakkeita. Analyysin lähtökohtana on ollut eritellä eri toimijoiden haastatteluissa tuottamaa koti- ja laitoshoidon päätöksentekotodellisuutta. Olen etsinyt haastatteluaineistosta kohtia, joissa eri organisaatioita ja ammattikuntia edustavat työntekijät kuvaavat omaa, asiakkaiden ja heidän omaistensa sekä muiden ammattilaisten ja organisaatioiden edustajien toimintaa koti- ja laitoshoidon päätöksenteossa.
Koti- ja laitoshoidon työntekijöiden palveluita koskevien päätösten tekemistä ei voida yksinkertaistaa pelkäksi palvelujen allokoinniksi, vaan kysymys on monimutkaisemmista prosesseista. Käytännössä koti- ja laitoshoitopalvelujen päätöksenteossa joudutaan yhtäaikaisesti sovittamaan yhteen sekä asiakkaiden palvelutarpeet että palvelujärjestelmän reunaehtojen määrittämät mahdollisuudet tuottaa palveluja. Tällöin merkityksellisiä kysymyksiä ovat: kenen palvelutarpeet voidaan ottaa huomioon, millaisiin palvelutarpeisiin voidaan vastata sekä miten ja millaisten ehtojen vallitessa koti- ja laitoshoidon päätöksiä tehdään.
Koti- ja laitoshoitopalvelujen päätökset tehdään erillisillä ja erilaisilla päätöksenteon näyttämöillä. Koti- ja laitoshoidon palvelupäätökset perustuvat tavallisesti työntekijän tai useampien työntekijöiden yhdessä tekemiin palvelutarvearviointeihin, joiden perusteella he tekevät päätöksiä siitä, ketkä pääsevät palvelujen piiriin. Tätä arviointia tekevät käytännössä koti- ja laitoshoidon eri organisaatioissa työskentelevät ruohonjuuritason työntekijät - kotipalveluohjaajat, lääkärit, sairaanhoitajat, sosiaalityöntekijät ja terveydenhoitajat. Kotihoidossa asiakkaan palvelutarpeita arvioidaan kotiin tehtävän kotikäynnin aikana ja laitoshoidon osalta SAS (sijoita, arvioi, seuraa) -kokoukseen osallistuvat työntekijät tekevät pitkäaikaisen laitoshoidon sijoituspäätöksen.
Koti- että laitoshoidossa päätöksiä tehdään asiakkaiden tarpeiden, toimintaresurssien ja palvelujen sisältöjen määrittämässä toimintaympäristössä. Koti- ja laitoshoidon palvelujen päätöksenteossa keskeisessä roolissa ovat taloudelliset reunaehdot, joiden merkitys näkyy vanhustenhuollon ruohonjuuritasolla sangen tiukkoina asiakkaiden valikointi- ja tarpeiden arviointikäytäntöinä. Näiden käytäntöjen merkitys tulee konkreettisesti näkyviin työntekijöiden asiakkaista tekemissä kategorisoinneissa, joiden perusteella sekä koti- että laitoshoidon palvelut ohjautuvat ensisijaisesti "huonokuntoisille" ja "kiireellisesti apua tarvitseville" asiakkaille.
Koti- ja laitoshoidon asiakkaiden toimintakyvyn heikkeneminen merkitsee muutoksia myös vanhustenhuollon palvelujärjestelmän eri palveluita tuottavissa organisaatioissa sekä niiden tehtävissä. Aikaisemmin erikoissairaanhoidossa hoidetut potilaat hoidetaan nykyisin ensisijaisesti perusterveydenhuollossa, esimerkiksi terveyskeskuksissa ja terveyskeskusten vuodeosastojen potilaat ovat puolestaan vanhainkotien tai palvelutalojen asukkaita ja ennen vanhainkodeissa hoidetut asukkaat sen sijaan hoidetaan ensisijassa kotona kotihoitopalvelujen ja omaisten tuella.
Nykyisiä koti- ja laitoshoidon palvelujen saamista määrittää yhä useammin myös se, että jokin toinen ammattilainen tai organisaatio ohjaa asiakkaat toisten organisaatioiden tuottamien palvelujen piiriin. Vanhustenhuollossa keskeinen tällainen asiakkaita välittävä toimija on sairaala. Suurin osa kotihoitoon ja pitkäaikaiseen hoitoon ohjautuvista asiakkaista tulevat lyhytaikaisen sairaalajakson jälkeen. Seurauksena on tällöin se, että yhä useammin koti- että laitoshoidon tarvearviointia ja päätöksentekoa määrittävät lääketieteelliset perusteet.
Sosiaali- ja terveydenhuollon keskeisiä kehittämistavoitteita ovat olleet jo pitkään asiakkaiden osallisuuden lisääminen sekä ammattilaisten, organisaatioiden ja eri palvelutuottajien välisten yhteistyökäytäntöjen kehittäminen sekä joustavasti reagoiva palvelutuotanto. Palvelupäätösten käytännöissä organisaatiot kohtaavat toisia palveluja tuottavia organisaatioita, ammattilaiset kohtaavat toisia ammattilaisia, mutta ennen kaikkea ruohonjuuritason työntekijät kohtaavat palvelujen käyttäjät ja heidän omaisensa. Näissä kohtaamisissa neuvollaan asiakkuudesta, omaisten asemasta, toisten organisaatioiden ja ammattilaisten tehtävistä, vastuunjaosta sekä yhteistyöstä eivätkä neuvottelut eri osapuolien oikeuksista, vastuusta ja vallasta ole aina ristiriidattomia.
